Aanvraag cijfervoorbeeld
	RIZIV-CONTRACT
Verzekeringnemer [*] = verplicht in te vullen Naam [*] Voornaam [*] Geboortedatum dd/mm/jj [*]   M V Bent U al lid van de VKA ? ja nee   Echtgenoot of partner     Naam Voornaam Geboortedatum dd/mm/jj   M V Straat, nr, bus [*] Postcode [*] Gemeente [*] Tel. [*] Fax GSM [*] E-mail [*] Beroepsadres Postcode Gemeente Tel. Fax Beroep Select... Tandarts Kinesitherapeut Huisarts Specialist Specialisatie Apotheker [*] Statuut Bediende Zelfstandige Zelfstandige in bijberoep Meewerkende echtgeno(o)t (e) [*] Riziv-nummer Rijksregisternummer Geconventioneerd nee       ja Volledig Vanaf     Gedeeltelijk   Product RIZIV contract met solidariteit RIZIV storting Wenst U persoonlijke storting op dit contract doen ? ja nee       De VKA respecteert uw privacy. Uw gegevens, vermeld op de antwoordkaart, worden opgenomen in ons bestand om u te informeren over onze diensten en aanbiedingen. U hebt inzage- en correctierecht.